Claro, aquí tienes un formato de historia clínica inspirado en los principios y estructura de GNU Health, el sistema de gestión hospitalaria y de salud libre y de código abierto. La información proporcionada se basa en los conceptos centrales de GNU Health y se complementa con los datos del resultado de búsqueda proporcionado, que describe una implementación real en un hospital público .

El formato está diseñado para ser completo, modular y centrado en el paciente, reflejando la filosofía de GNU Health de integrar la información clínica, social y familiar para una atención holística.

  1. 🏥 HISTORIA CLÍNICA – Formato GNU Health

I. ENCABEZADO Y CONTROL

II. IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE (Módulo Demográfico)
Este módulo es fundamental en GNU Health para uniquely identificar al individuo.

III. MOTIVO DE CONSULTA (MC)
Breve enunciado del principal problema o razón de la consulta, en palabras del paciente.
`______________________________ ______________________________ ____`
h2. `______________________________ ______________________________ ____`

IV. ENFERMEDAD ACTUAL (EA)
Narrativa detallada y cronológica del problema de salud actual. Incluir inicio, evolución, síntomas, tratamientos previos y cualquier factor relevante.
`______________________________ ______________________________ ____`
`______________________________ ______________________________ ____`
h2. `______________________________ ______________________________ ____`

V. ANTECEDENTES RELEVANTES (Módulo de Historia Médica)
GNU Health enfatiza la recopilación integral de antecedentes.

VI. REVISIÓN POR SISTEMAS (RPS)
Evaluación rápida de sistemas para detectar síntomas no mencionados en la EA. ` ⬜ Normal ⬜ Anormal `

VII. EXAMEN FÍSICO

VIII. EVALUACIONES Y PLAN (Módulo de Gestión de la Atención)
Corazón de la gestión del episodio de atención en GNU Health.

FIRMA Y SELLO DEL PROFESIONAL DE LA SALUD

`______________________________ ___________`
Nombre y Apellido
h2. Registro Profesional: `Número`

  1. Características clave del formato GNU Health:

1. 💻 Informatización y Trazabilidad: Está diseñado para ser parte de un Sistema de Historia Clínica Electrónica (HCE). Cada registro queda fechado, horado y asociado a un profesional y una institución, permitiendo una trazabilidad completa del paciente, tal como se implementó en el hospital de Entre Ríos .
2. 🧩 Modularidad: GNU Health organiza la información en módulos (demográfico, clínico, genético, hospitalario, etc.). Este formato intenta reflejar esa estructura modular, permitiendo ampliar la información en cada área según sea necesario.
3. 👥 Enfoque Integral (Biopsychosocial): Va más allá de la enfermedad inmediata, incorporando antecedentes familiares, sociales, ocupacionales y hábitos, lo que es esencial para una medicina preventiva y personalizada.
4. 📈 Escalabilidad y Adaptabilidad: Como se vio en la implementación del hospital Joseph Lister, el sistema puede ser adaptado a los procesos específicos de cada institución . Este formato es una base que puede ser customizada.
5. 🔒 Libre y de Código Abierto: La filosofía de GNU Health garantiza transparencia, seguridad y que no esté ligado a los intereses de una empresa privada, poniendo el foco en la salud pública y comunitaria.

Este formato es una representación textual de los conceptos de GNU Health. Para implementarlo realmente, se debe instalar el software oficial, que permite gestionar toda esta información de manera digital, interconectada y segura. Puedes encontrar más información en el sitio oficial del proyecto GNU Health.

Claro. Aquí tienes un formato de historia clínica completo, profesional y adaptable para la mayoría de especialidades médicas. Está diseñado para ser claro, exhaustivo y fácil de usar.

  1. HISTORIA CLÍNICA

I. DATOS DE IDENTIFICACIÓN

II. MOTIVO DE CONSULTA (MC)
¿Por qué consulta el paciente? (En sus propias palabras)
______________________________ ______________________________ ____
h2. ______________________________ ______________________________ ____

III. ENFERMEDAD ACTUAL (EA)
Relato detallado y cronológico de los síntomas, desde su inicio hasta la actualidad. Incluir:

IV. ANTECEDENTES

V. REVISIÓN POR SISTEMAS (RPS)
[ ] Normal / [ ] Anormal – Marcar o describir los síntomas positivos o relevantes.

VI. EXAMEN FÍSICO

VII. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA (ID)
1. ______________________________ ______________________________ ____
2. ______________________________ ______________________________ ____
h2. 3. ______________________________ ______________________________ ____

VIII. PLAN / TRATAMIENTO

Firma y Sello del Médico Tratante:
_________________________
Nombre y Apellido
h2. Matrícula Profesional

  1. Notas importantes para su uso:

Puedes copiar este formato en un documento de Word o Google Docs y ajustarlo a tus necesidades específicas.