Claro, aquí tienes un formato de historia clínica inspirado en los principios y estructura de GNU Health, el sistema de gestión hospitalaria y de salud libre y de código abierto. La información proporcionada se basa en los conceptos centrales de GNU Health y se complementa con los datos del resultado de búsqueda proporcionado, que describe una implementación real en un hospital público .
El formato está diseñado para ser completo, modular y centrado en el paciente, reflejando la filosofía de GNU Health de integrar la información clínica, social y familiar para una atención holística.¶
- 🏥 HISTORIA CLÍNICA – Formato GNU Health
I. ENCABEZADO Y CONTROL
- Número de Identificación de la Historia Clínica (ID): `GENERADO AUTOMÁTICAMENTE`
- Institución: `Nombre del Centro de Salud`
- Fecha de Creación: `AAAA-MM-DD` Hora: `HH:MM`
- Ubicación/Física: `Hospitalización`
h2. * Médico Responsable: `Nombre y Apellido` | Registro Profesional: `Número`
II. IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE (Módulo Demográfico)
Este módulo es fundamental en GNU Health para uniquely identificar al individuo.
- Apellidos: ______________________________
____ - Nombres: ______________________________
____ - Identificación Única: `Pasaporte` Nº: ____________________
- Fecha de Nacimiento: `AAAA-MM-DD` | Edad: `[##]` | Sexo: ` ⬜ M ⬜ F ⬜ Otro `
- Lugar de Nacimiento: `Estado, País`
- Nacionalidad: ____________________
- Estado Civil: `Casado`
- Ocupación/Profesión: ___________________________
- Dirección: ______________________________
________ - Teléfono/Celular: _________________ | Email: _________________________
h2. * Contacto de Emergencia: `Nombre` | `Parentesco` | `Teléfono`
III. MOTIVO DE CONSULTA (MC)
Breve enunciado del principal problema o razón de la consulta, en palabras del paciente.
`______________________________
h2. `______________________________
IV. ENFERMEDAD ACTUAL (EA)
Narrativa detallada y cronológica del problema de salud actual. Incluir inicio, evolución, síntomas, tratamientos previos y cualquier factor relevante.
`______________________________
`______________________________
h2. `______________________________
V. ANTECEDENTES RELEVANTES (Módulo de Historia Médica)
GNU Health enfatiza la recopilación integral de antecedentes.
- Antecedentes Personales:
- Patológicos: `Hipertensión, Diabetes, Asma, Epilepsia, Otros...` ______________________________
___________ - Quirúrgicos: `Cirugía, Año, Hospital` ______________________________
___________________ - Alérgicos: ` ⬜ No ⬜ Sí ` `Alergeno, Reacción` _________________________
- Transfusiones: ` ⬜ No ⬜ Sí ` `Motivo, Fecha` _________________________
- Historial Farmacológico:
- Medicamentos actuales (Nombre, Dosis, Frecuencia, Indicación):
1. _________________________
2. _________________________ - Medicamentos anteriores relevantes: _________________________
- Hábitos/Tóxicos:
- Tabaco: ` ⬜ Nunca ⬜ Ex-Fumador ⬜ Fumador Actual ` `Año` ______
- Alcohol: ` ⬜ Nunca ⬜ Ocasional ⬜ Frecuente ` `Cantidad` ______
- Otras Sustancias: ` ⬜ No ⬜ Sí ` `Tipo` _________________________
- Antecedentes Familiares (Módulo Genético/Social):
- Enfermedades relevantes en familiares de 1º y 2º grado (Cáncer, Cardiopatías, Diabetes, Enfermedades Hereditarias…):
`____________________________________________________________ ___` - Antecedentes Gineco-Obstétricos (si aplica):
- Menarca: ______ FUM: `AAAA-MM-DD` Ciclos: `Irregular`
- Gestas: ___ Partos: ___ Abortos: ___ Cesáreas: ___
h2. * Método Anticonceptivo: _________________________
VI. REVISIÓN POR SISTEMAS (RPS)
Evaluación rápida de sistemas para detectar síntomas no mencionados en la EA. ` ⬜ Normal ⬜ Anormal `
- Constitucional: Fiebre, pérdida de peso, astenia, sudoración nocturna.
- Piel/Mucosas: Rash, prurito, lesiones.
- Cabeza/Ojos/Oídos/Nariz/Garganta: Cefalea, visión borrosa, acúfenos, odinofagia.
- Cardiovascular: Dolor torácico, palpitaciones, disnea, ortopnea.
- Respiratorio: Tos, expectoración, hemoptisis.
- Gastrointestinal: Náuseas, vómitos, dolor abdominal, cambios en hábitos intestinales.
- Genitourinario: Disuria, polaquiuria, hematuria, flujo vaginal.
- Musculoesquelético: Artralgias, mialgias, limitación de movimiento.
- Neurológico: Mareo, sincope, parestesias, convulsiones.
h2. * Psiquiátrico: Estado de ánimo, ansiedad, sueño.
VII. EXAMEN FÍSICO
- Signos Vitales:
- TA: ______/______ mmHg | FC: ______ lpm | FR: ______ rpm | Temp: ______ °C
- Peso: ______ kg | Talla: ______ cm | IMC: ______ kg/m² | SAT O₂: ______ %
- Hallazgos por Región:
- Aspecto General: `Regular`, `Orientado`
- Piel/Faneras: ` ⬜ Normal ⬜ Anormal ` `Color, Turgencia, Lesiones` _________________
- Cabeza y Cuello: `Anémico` _________________________
- Cardiopulmonar: `Soplo`, `Sibilancias`
- Abdomen: `Blando` `Masas` _______________
- Extremidades: `Edemas` _______________
h2. * Neurológico: `5, Sensibilidad Conservada, Reflejos` _______________
VIII. EVALUACIONES Y PLAN (Módulo de Gestión de la Atención)
Corazón de la gestión del episodio de atención en GNU Health.
- A. Impresiones Diagnósticas (ID):
1. `Código CIE-10 si aplica` _______________________________________________________
2. _______________________________________________________
3. _______________________________________________________ - B. Plan Terapéutico:
- Estudios Solicitados (Módulo de Laboratorio/Imágenes):
- Laboratorio: `Hemograma, Perfil Bioquímico, etc.` _________________________
- Imágenes: `Rayos X, Ecografía, TAC, etc.` _________________________
- Otros: `ECG, Espirometría, etc.` _________________________
- Tratamiento Farmacológico Prescrito: `Medicamento, Dosis, Frecuencia, Vía, Duración`
1. _______________________________________________________
2. _______________________________________________________ - Interconsultas Solicitadas: `Especialidad` – `Motivo` _________________________
- Plan No Farmacológico: `Dieta, Reposo, Educación, Fisioterapia, etc.` _________________________
- C. Educación al Paciente y Pronóstico:
- `familia. Se resolvieron dudas.`
h2. * D. Próxima Cita: `AAAA-MM-DD` | `HH:MM` | `Motivo`
FIRMA Y SELLO DEL PROFESIONAL DE LA SALUD
`______________________________
Nombre y Apellido
h2. Registro Profesional: `Número`
- Características clave del formato GNU Health:
1. 💻 Informatización y Trazabilidad: Está diseñado para ser parte de un Sistema de Historia Clínica Electrónica (HCE). Cada registro queda fechado, horado y asociado a un profesional y una institución, permitiendo una trazabilidad completa del paciente, tal como se implementó en el hospital de Entre Ríos .
2. 🧩 Modularidad: GNU Health organiza la información en módulos (demográfico, clínico, genético, hospitalario, etc.). Este formato intenta reflejar esa estructura modular, permitiendo ampliar la información en cada área según sea necesario.
3. 👥 Enfoque Integral (Biopsychosocial): Va más allá de la enfermedad inmediata, incorporando antecedentes familiares, sociales, ocupacionales y hábitos, lo que es esencial para una medicina preventiva y personalizada.
4. 📈 Escalabilidad y Adaptabilidad: Como se vio en la implementación del hospital Joseph Lister, el sistema puede ser adaptado a los procesos específicos de cada institución . Este formato es una base que puede ser customizada.
5. 🔒 Libre y de Código Abierto: La filosofía de GNU Health garantiza transparencia, seguridad y que no esté ligado a los intereses de una empresa privada, poniendo el foco en la salud pública y comunitaria.
Este formato es una representación textual de los conceptos de GNU Health. Para implementarlo realmente, se debe instalar el software oficial, que permite gestionar toda esta información de manera digital, interconectada y segura. Puedes encontrar más información en el sitio oficial del proyecto GNU Health.
Claro. Aquí tienes un formato de historia clínica completo, profesional y adaptable para la mayoría de especialidades médicas. Está diseñado para ser claro, exhaustivo y fácil de usar.¶
- HISTORIA CLÍNICA
I. DATOS DE IDENTIFICACIÓN
- N° de Historia Clínica: _______________
- Fecha de Consulta: ___/___/______
- Hora: _______
- Servicio/Consultorio: _________________________
- Médico Tratante: _________________________
- 1. DATOS DEL PACIENTE:
- Apellidos y Nombres: ______________________________
___________ - Fecha de Nacimiento: ___/___/______ (Edad: ______ años)
- Sexo: [ ] Masculino [ ] Femenino [ ] Otro
- Nacionalidad: _________________ Lugar de Nacimiento: _________________
- Tipo de Identificación: [ ] C.I. [ ] Pasaporte [ ] Otro: _______
- Número de Identificación: _________________________
- Ocupación: ______________________________
___________ - Estado Civil: _________________________
- 2. DATOS DE CONTACTO:
- Dirección: ______________________________
_________________________ - Teléfono/Celular: _________________________
- Correo Electrónico: _________________________
- 3. DATOS DEL ACOMPAÑANTE (si aplica):
- Nombre: _________________________ Parentesco: _________________
h2. * Teléfono: _________________________
II. MOTIVO DE CONSULTA (MC)
¿Por qué consulta el paciente? (En sus propias palabras)
______________________________
h2. ______________________________
III. ENFERMEDAD ACTUAL (EA)
Relato detallado y cronológico de los síntomas, desde su inicio hasta la actualidad. Incluir:
- Tiempo de evolución
- Inicio (brusco/insidioso)
- Localización, intensidad, características del dolor o síntoma principal
- Factores que lo agravan o alivian
- Síntomas asociados
- Tratamientos previos y respuesta
____________________________________________________________ ____
____________________________________________________________ ____
____________________________________________________________ ____
h2. ____________________________________________________________ ____
IV. ANTECEDENTES
- Personales:
- Patológicos: Enfermedades previas (HTA, Diabetes, Asma, etc.): _________________________
- Quirúrgicos: Cirugías, fecha y lugar: ______________________________
___________________ - Alérgicos: Alergias a medicamentos, alimentos, otros: [ ] No [ ] Sí: _______________
- Traumáticos: Accidentes importantes: ______________________________
___________ - Transfusiones: [ ] No [ ] Sí (Motivo y fecha): _________________________
- Farmacológicos: Medicamentos que toma actualmente (nombre, dosis, frecuencia). Incluir hierbas y suplementos.
- [ ] No [ ] Sí: ______________________________
_________________________ - Tóxicos:
- Tabaco: [ ] No [ ] Sí (Cantidad paq/año): ______ [ ] Ex-fumador
- Alcohol: [ ] No [ ] Sí (Cantidad y frecuencia): _________________________
- Drogas: [ ] No [ ] Sí (Tipo): _________________________
- Inmunológicos: Esquema de vacunación (Completo / Incompleto / Desconocido)
- Gineco-Obstétricos (si aplica):
- Menarca: ______ años. Ritmo menstrual: ______. FUM: ___/___/______.
- Gestas: ___ Partos: ___ Abortos: ___ Cesáreas: ___
- Método anticonceptivo: _________________________
- Antecedentes Familiares: Enfermedades relevantes en familiares de 1° y 2° grado (Cáncer, Diabetes, Cardiopatías, etc.)
- ______________________________
______________________________ ____
h2. * Antecedentes Socioeconómicos: Vivienda, apoyo familiar, mascotas, viajes recientes.
V. REVISIÓN POR SISTEMAS (RPS)
[ ] Normal / [ ] Anormal – Marcar o describir los síntomas positivos o relevantes.
- General: Fiebre, pérdida de peso, astenia, adinamia, sudoración nocturna.
- Piel y Faneras: Rash, prurito, lesiones, cambios en uñas o cabello.
- Cabeza: Cefalea, mareo, trauma.
- Ojos: Visión borrosa, diplopía, fotofobia, dolor.
- Oídos: Hipoacusia, acúfenos, otorrea.
- Nariz y Senos Paranasales: Rinorrea, congestión, epistaxis.
- Boca y Garganta: Odinofagia, disfagia, úlceras, cambios en la voz.
- Cardiovascular: Dolor torácico, palpitaciones, disnea, ortopnea, edemas.
- Respiratorio: Tos, expectoración, hemoptisis, sibilancias.
- Gastrointestinal: Náuseas, vómitos, diarrea, estreñimiento, dolor abdominal, rectorragia, melenas.
- Genitourinario: Disuria, polaquiuria, hematuria, flujo vaginal, alteraciones menstruales.
- Musculoesquelético: Artralgias, mialgias, limitación para la movilidad.
- Neurológico: Parestesias, convulsiones, sincope, pérdida de fuerza, alteración de la marcha.
- Endocrino: Intolerancia al calor/frío, polifagia, poliuria, polidipsia.
h2. * Psiquiátrico: Estado de ánimo, ansiedad, sueño, apetito.
VI. EXAMEN FÍSICO
- Signos Vitales:
- TA: ______/______ mmHg FC: ______ lpm FR: ______ rpm Temp: ______ °C
- Peso: ______ kg Talla: ______ m IMC: ______ kg/m²
- Aspecto General: [ ] Bueno [ ] Regular [ ] Malo
- Cabeza: Normocéfalo / Anormal ______________________________
___________ - Ojos: Conjuntivas [ ] Pálidas [ ] Ictéricas [ ] Normales Pupilas: Isocóricas, reactivas a la luz.
- Oídos/Nariz/Garganta: [ ] Normal [ ] Anormal: _________________________
- Cuello: [ ] Móvil, sin rigidez. [ ] Adenomegalias [ ] Tiroides aumentado [ ] Ingurgitación yugular
- Cardiovascular: Ruidos cardíacos [ ] Rítmicos [ ] Arrítmicos. Soplos: [ ] No [ ] Sí: _______________
- Pulmones: Murmullo vesicular [ ] Conservado [ ] Disminuido. Ruidos agregados: [ ] No [ ] Sí (Tipo: _______)
- Abdomen: [ ] Plano [ ] Globuloso. Palpación: [ ] Blando [ ] Doloroso. Masas: [ ] No [ ] Sí. RHA: [ ] Presentes [ ] Disminuidos
- Genitales: (Solo si son relevantes para el MC) [ ] Normal [ ] Anormal: _______________
- Extremidades: Pulsos periféricos [ ] Presentes [ ] Disminuidos. Edemas: [ ] No [ ] Sí (Localización: _______)
- Sistema Nervioso: Estado mental [ ] Orientado. Fuerza muscular [ ] 5/5. Sensibilidad [ ] Conservada. Marcha [ ] Estable.
h2. * Piel: [ ] Normocoloreada [ ] Pálida [ ] Ictérica. Lesiones: [ ] No [ ] Sí: _______________
VII. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA (ID)
1. ______________________________
2. ______________________________
h2. 3. ______________________________
VIII. PLAN / TRATAMIENTO
- Estudios de Gabinete/Laboratorio Solicitados:
- Laboratorio: ______________________________
_________________________ - Imágenes: ______________________________
_________________________ - Otros: ______________________________
_________________________ - Tratamiento Farmacológico Indicado: (Medicamento, Dosis, Frecuencia, Duración)
1. _______________________________________________________
2. _______________________________________________________
3. _______________________________________________________ - Tratamiento No Farmacológico: (Dieta, reposo, fisioterapia, etc.)
- ______________________________
______________________________ ____ - Interconsultas/Derivaciones:
- ______________________________
______________________________ ____ - Educación al Paciente: (Explicación de la enfermedad, pronóstico, efectos adversos de medicamentos, signos de alarma)
- ______________________________
______________________________ ____
h2. * Próxima Cita: ___/___/______ Hora: _______
Firma y Sello del Médico Tratante:
_________________________
Nombre y Apellido
h2. Matrícula Profesional
- Notas importantes para su uso:
- Adaptabilidad: Este formato es general. Puedes y debes adaptarlo a tu especialidad (por ejemplo, agregando un examen neurológico detallado para neurología, o un score de Glasgow para urgencias).
- Confidencialidad: La historia clínica es un documento confidencial. Debe ser almacenada de forma segura y cumplir con las leyes de protección de datos de tu país (como la Ley HIPAA en EEUU o la Ley de Protección de Datos personales en muchos países latinoamericanos).
- S.O.A.P.: Este formato sigue la lógica del método **S**ubjetivo (MC, EA), **O**bjectivo (Examen Físico, Signos Vitales), **A**nálisis (Impresión Diagnóstica) y **P**lan.
- Digital vs. Físico: Hoy en día, la tendencia es hacia las Historias Clínicas Electrónicas (HCE), pero la estructura de la información sigue siendo la misma.
Puedes copiar este formato en un documento de Word o Google Docs y ajustarlo a tus necesidades específicas.
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Instalar GNU Health en tu computador implica una serie de pasos que varían ligeramente según tu sistema operativo. GNU Health es un sistema de gestión hospitalaria y de información de salud libre y de código abierto, que incluye funcionalidades de Historia Clínica Electrónica (EMR), Sistema de Información Hospitalaria (HIS) y Sistema de Información de Salud. A continuación, te guío through el proceso general y te proporciono detalles específicos para diferentes sistemas operativos.
1. Preparar el Sistema Operativo:
2. Configurar el Protocolo de Tiempo de Red (NTP):
3. Crear un Usuario Dedicado para GNU Health:
4. Configurar PostgreSQL:
5. Descargar e Instalar GNU Health:
6. Configurar el Servidor Tryton:
7. Iniciar el Servidor:
```bash sudo zypper install gnuhealth ``` - Debian/Ubuntu: - Arch Linux: ```bash sudo pacman -S python3 python-pip postgresql wget patch lsb-release ``` - FreeBSD:
```bash trytond-admin -c /ruta/a/tu/trytond.conf —all -d nombre_de_tu_base_de_datos ``` 2. Acceder a GNU Health:
```bash python3 -m venv myenv source myenv/bin/activate pip install ``` - Documentación y Comunidad:
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